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              維護公眾健康,法律應當何為?

              2021-04-08 09:02:00 來源:法治日報·法治周末

              未來,如果沒有法律的支撐,我們將難以應對公共安全與健康挑戰。實際上,從社會-生態型公共衛生治理的角度來看,法律本身就是群體健康的社會決定因素之一。它既有積極功能,也可能帶來負面效應

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              蘇玉菊

                一場突如其來的疫情深刻地改變了人們的生活,也進一步凸顯出法律保障公共安全與健康的功能。恰逢此時,由筆者主譯的公共衛生法扛鼎力作《公共衛生法:權力·責任·限制》出版。本書為國人了解美國公共衛生法治建設與學科發展的現狀與成效、借鑒域外制度智慧提供了不可多得的資料。

              直接規制:命令-控制型規制

                自近代以來,法律已成為政府賴以維護公眾健康的重要工具。迄今,人類之所以能夠在公共衛生領域取得卓著成就(例如,潔凈飲用水的提供、傳染病防控、強制疫苗接種等)都得益于法律的推動。

                未來,如果沒有法律的支撐,我們也將難以應對公共安全與健康挑戰(例如,慢性非傳染性疾病應對、新發傳染病防控、環境保護等)。實際上,從社會-生態型公共衛生治理的角度來看,法律本身就是群體健康的社會決定因素之一。它既有積極功能,也可能帶來負面效應。

                總體看來,法律在公法、私法、社會法三個層面上,不僅形塑個體賴以生存的政治、經濟、社會、物理、生態環境,同時也形塑個體行為與生活方式,目的均為使之更安全、更健康。具體而言,法律可以通過直接規制、間接規制、解除規制、新治理等手段對影響健康的各種因素進行干預,以維護并促進公眾健康。

                直接規制是指通過制定明確的規則與基準、直接授權相關部門采取健康干預措施或賦予公民健康權益與義務等方式來保護勞動者、消費者以及公眾的健康與安全。例如,對工廠、企業等工作環境的安全標準的制定、檢查與監管,以保護勞動者的安全與健康。這是典型的命令-控制型規制方式,常用的措施是行政命令、行政強制、行政檢查、行政處罰、行政許可。

                應當說,直接規制對于保障公眾健康與整個社會的安全至關重要。但是,由于直接規制以政府為中心,具有單向性、等級性、強制性等特點,這使其在美國行政分權化與民主化盛行的當下,常常飽受詬病。

              稅收與支出:爭議一直存在

                間接規制是指通過公共稅收與支出以建立社會保障安全網,并抑制對健康不利(有害)的產業的發展;通過侵權制度對造成人身損害、環境污染等侵權行為進行懲罰等方式,保護消費者以及公眾的健康與安全。

                課稅權與支出權為政府建立完善的醫療衛生服務體系與保障體系提供了支撐,為公共衛生規制提供了重要的工具。理查德·威爾金森和凱特·皮克特等學者認為:在總財富的某個界點以上,單靠經濟增長不太可能在社會健康方面產生進一步的收益;財富再分配為嬰兒死亡、肥胖癥、精神疾病等公共衛生挑戰提供了解決方案。

                稅收與支出政策在很多領域影響個人行為與企業活動,是影響健康的重要決定因素。例如,國家通過課征消費稅,從而強制消費者與銷售者將社會成本內部化,進而達到打擊、抑制高風險活動的目的。

                優惠的稅收待遇則鼓勵對社會有益(以及政策上支持)的行為。因此,國家可以通過對公共衛生服務、基本醫療服務、基本藥物保障等與健康相關的活動進行稅收減免,對煙草、酒精飲料等危險產品的制售活動征稅,來激勵有益于健康的行為、抑制不利于健康的行為。

                稅收與支出作為一項重要的公共衛生規制手段在維護公眾健康與安全方面發揮著不可替代的作用,但是,爭議同樣一直存在。

                正如《公共衛生法:權力·責任·限制》一書中所提到的,在美國,有保守人士認為,對酒精飲料、含糖飲料的征稅,是家長主義之舉,是對個人選擇的干預。此外,一些稅收政策的實施效果卻與其良好的初衷背道而馳。例如,得到廣泛支持的香煙稅,其稅負承擔主體卻是多得不成比例的窮人,而非富人。還有一些稅種具有累退性,即從窮人收入中抽取的比例要高于從富人收入中抽取的比例。此即所謂的“規制悖論”。

                侵權訴訟:應用效果時常大打折扣

                侵權制度作為一種間接規制手段在公共衛生領域,也常常被采用。《公共衛生法:權力·責任·限制》一書認為,侵權訴訟是減少損害與疾病負擔的一種有效工具。公訴機構、公共衛生機構或者私人可以借助侵權訴訟來救濟各種公共衛生損害:如有毒物質接觸損害、不安全的醫藥用品損害、不健康的產品(如煙草、酒類產品、飲料等)損害、危險產品(如兒童玩具、娛樂設施、家用消費品等)損害、環境破壞損害等。

                但是,由于侵權訴訟源自個人權利保護理念,將其應用于以保護公眾健康與福祉的公共衛生領域,兩者之間會存在高度的緊張關系。這也使得侵權訴訟在公共衛生領域中的應用效果時常大打折扣。例如,侵權訴訟傳統上注重對主觀過錯、客觀損害以及因果關系進行個案評估,而這對于證明人群損害的有效性構成妨礙。

                此外,侵權訴訟作為一種促進公眾健康的方法,與任何一種其他規制方法一樣,也不是完美無缺的。例如,訴訟增加了企業的經營成本,從而可能導致消費品價格的上漲;侵權行為制度既可以抑制社會危害性活動(例如,不安全的產品設計)的發生,也可能阻礙社會有益性活動(例如,新藥研發)的開展。

                有鑒于此,《公共衛生法:權力·責任·限制》一書中談道:雖然,侵權制度仍然可以作為維護公眾健康的一個可行策略,但是美國政界對此進行激烈抵制,其適用正受到立法者的嚴格限制。

              解除規制:補救規制失靈

                法律是維護公共安全與公眾健康的有力手段,但是,有時,恰恰是法律成為有效行動的障礙。例如,對疾病傳播行為的入刑可能會迫使傳染性疾病的隱秘流行。為了健康和安全利益而規制新風險卻使舊風險繼續存在下去,并因此降低了健康和安全水平。此即所謂的規制失靈,最好的補救辦法就是解除規制。

                解除規制作為對規制失靈的一種回應,也應該成為維護公眾健康策略的組成部分。支撐解除規制的倫理原則是減少損害原則,其所強調的是降低那些與非法活動或者不被社會接受的活動有關的疾病與損害的風險,而非對其進行直接干預。

                實際情況是,如果社會對某些高風險行為進行直接干預,可能驅使這些行為轉向地下,使得處于危險中的人群不愿意或無法尋求公共衛生服務,從而導致疾病的傳播或損害的加劇。相反,對此類行為的適度寬容對待與解除規制,則會帶來積極的健康效果。

                《公共衛生法:權力·責任·限制》一書中提到,美國的一些社區已開始推行“性伴治療”(即允許醫生為病人的性伴侶提供處方)、為無家可歸的酗酒者提供少量酒精(以阻止他們從不安全來源處尋求酒精)等解除規制策略,從而降低疾病傳播與損害加劇的風險。

              新治理:“第三條道路”

                自上世紀80年代以來,為了克服傳統規制手段的缺陷,在西方國家公域之治中,“新治理”日益勃興。新治理超越了行政規制與司法控制的二分法以及規制與自治的二分法,將公共部門、市場機制、非贏利或市民社會融合在一起。其綜合了“軟法”“協商-合作”“回應型規制”等概念,形成了一個多方參與主體相互合作、多樣化規制工具并存、靈活且綜合性的公共治理模式。

                概言之,新治理是一種處于命令-控制型規制與解除管制這兩個極端之間的規制方式與狀態。由此,也可將新治理稱為公共治理、合作治理或“規制的第三條道路”。

                可以說,新治理強調協商、互動、合意、共識、合作,規制手段注重柔性、彈性、靈活性與非強制性,體現了規制民主化、多元化發展的必然趨勢。但是,這并不表明,傳統的規制手段將被完全替代。

                實際上,在公共衛生治理中,對傳染病的防控、對不健康行為的干預、對基本醫療衛生服務的提供、對公共安全與健康的維護仍然是重中之重,傳統的直接規制與間接規制手段仍然發揮著不可或缺的重要作用。

                公共衛生規制的最佳狀態應當是:通過法律實現新型治理與傳統的直接規制、間接規制的完美結合,最大程度上維護公眾健康,實現健康公平。

                如今,“良好健康與福祉”已成為聯合國可持續發展目標體系中的一個極其重要的目標,法治則是國家健康治理體系和治理能力的重要依托。可以說,為實現這一目標,法律發揮了不可替代的作用。

              責編:王碩

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